Показания и противопоказания гормональной контрацепции

Гормональные препараты действуют по-разному, в зависимости от их состава. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) подавляют овуляцию (то есть препятствуют созреванию и выходу яйцеклетки), кроме того сгущают цервикальную слизь, делая тем самым шейку матки непроходимой для сперматозоидов, а также изменяют слизистую оболочку матки, так что оплодотворённая яйцеклетка не может к ней прикрепиться. Принцип действия мини-пили (таблетки, содержащие только прогестин в небольших количествах) другой — они не подавляют овуляцию, а лишь воздействуют на цервикальную слизь и препятствуют закреплению оплодотворённой яйцеклетки в матке.

4 категории гормональных контрацептивов:
1 категория приемлемости - состояния, при которых препараты могут применяться без ограничений.
2 категория - состояния, при которых польза от приема препаратов превышает теоретический или реальный риск. Препараты могут быть использованы при условии врачебного контроля.
3 категория - состояния, при которых риск возможных осложнений перевешивает преимущества, и препараты не рекомендуется использовать, за исключением тех случаев, когда другие методы контрацепции не доступны.
4 категория - абсолютные противопоказания к приему препаратов.

Показания и противопоказания к приему низкодозированных (содержание этинилэстрадиола в таблетке менее 50 мкг) комбинированных оральных контрацептивов (КОК)
Независимо от категории приемлемости, необходимо обследование для выявления возможных противопоказаний. При выявлении противопоказаний категория приемлемости становится не менее 3.

1 категория приемлемости (прием низкодозированных КОК без ограничений) (при отсутствии противопоказаний):
1. Начиная с 21 дня после родов при условии отсутствия грудного вскармливания
2. После аборта в 1 и 2 триместре и после септического аборта
3. От первой менструации до 40 лет
4. Диабет беременности в анамнезе
5. Гестоз в анамнезе
6. После несложной хирургической операции, не требующей постельного режима
7. Варикозное расширение поверхностных вен
8. Миома матки
9. Эндометриоз
10. Доброкачественные заболевания молочных желез
11. Доброкачественные заболевания (кисты) яичников
12. Рак эндометрия или яичников
13. Внематочная беременность в анамнезе
14. Трофобластическая болезнь (пузырный занос) в анамнезе
15. Нерегулярный менструальный цикл
16. Незначительные головные боли
17. Продолжительные или обильные регулярные менструации
18. Злокачественные новообразования в семейном анамнезе
19. Воспалительные заболевания органов малого таза
20. ЗППП, ВИЧ-инфицированность
21. Эктропион шейки матки
22. Неактивный вирусный гепатит
23. Дисфункция щитовидной железы (диффузный токсический зоб, гипо- и гипертиреоз)
24. Железодефицитная анемия
25. Эпилепсия
26. Малярия
27. Туберкулез

2 категория приемлемости (прием КОК под контролем врача, при отсутствии противопоказаний):
1. Начиная с 6 мес после родов при кормлении грудью
2. Возраст после 40 лет до менопаузы при условии что женщина не курит
3. Курение и возраст моложе 35 лет
4. Артериальная гипертензия во время беременности
5. Артериальное давление 140-159/90-99 мм рт мт
6. Инсулинзависимый и инсулиннезависимый сахарный диабет без сосудистых осложнений
7. После серьезного хирургического вмешательства, не требующего иммобилизации
8. Поверхностный тромбофлебит
9. Пороки клапанов сердца без осложнений
10. Рецидивирующие головные боли, включая мигрень без очаговой неврологической симптоматики
11. Опухоли молочных желез неясной этиологии
12. Удаление желчного пузыря или бессимптомное течение заболеваний желчевыводящих путей, холестаз в анамнезе. связанный с беременностью
13. Рак шейки матки (до начала лечения)
14. Ожирение (индекс массы тела вес в кг/(рост в м)2) более 30 кг/м2
15. Отягощенный семейный анамнез по тромбозу глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии

3 категория приемлемости низкодозированных КОК (применение не рекомендовано)
1. Период грудного вскармливания между 6 неделями и 6 мес после родов
2. Ранее 21 дня после родов при отсутствии грудного вскармливания
3. Курение и возраст старше 35 лет
4. Гипертензия в анамнезе с незарегистрированными цифрами АД
5. АД 160-179/100-109 мм рт ст
6. Маточные кровотечения неясной этиологии в анамнезе
7. Рак молочной железы 5 и более лет назад без признаков рецидивирования
8. Заболевания желчевыводящих путей при медикаментозном лечении или в остром периоде
9. Цирроз печени легкой степени
10. Длительное использование лекарств, поражающих ферментные системы печени: рифампицин, гризеофульвин, барбитураты

Абсолютные противопоказания к приему низкодозированных КОК:
1. Беременность
2. Период грудного вскармливания ранее 6 недель после родов
3. Много курящие, старше 35 лет
4. АД 180/110 мм рт ст и выше
5. Сосудистые заболевания
6. Сахарный диабет, сопровождающийся нефропатией, ретинопатией или неврологическими осложнениями
7. Сахарный диабет, длящийся более 20 лет
8. Тромбоз глубоких вен или легочная эмболия в анамнезе
9. Текущий тромбоз глубоких вен или легочная эмболия
10. Сербезное хирургическое вмешательство с длительной иммобилизацией
11. Текущее или в анамнезе ишемическое заболеание сердца
12. Инсульт в анамнезе
13. Осложненный порок сердца
14. Головные боли с выраженной неврологической симптоматикой
15. Рак молочных желез
16. Острый вирусный гепатит или цирроз печени в тяжелой форме
17. Доброкачественные или злокачественные опухоли печени

Посткоитальная контрацепция

1 категория (прием без ограничений):
1. Внематочная беременность в анамнезе
2. Изнасилование

2 категория (прием при условии последующего врачебного наблюдения):
1. Серьезные сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболические нарушения)
2. Приступы мигрени, сопровождающиеся очаговыми неврологическими симптомами
3. Серьезные заболевания печени, в том числе сопровождающиеся желтухой
4. Частое использование посткоитальной контрацепции

Абсолютное противопоказание для приема препаратов посткоитальной контрацепции (постинор):
Беременность

Чистые гестагены (мини-пили, импланты, инъекции, гормональные ВМС)

1 категория (прием без ограничений):
1. Период грудного вскармливания между 6 неделями и 6 месяцами после родов
2. Начиная с 6 мес после родов
3. При отсутствии грудного вскармливания - в том числе до 21 дня после родов
4. После аборта в 1 или 2 триместре, после аборта, осложненного инфекцией
5. В возрасте старше 16 лет
6. При курении, в том числе в возрасте старше 35 лет
7. АД 140-179/100-109 мм рт ст
8. Гестоз в анамнезе
9. Диабет беременности в анамнезе
10. Тромбоз глубоких вен или легочная эмболия в анамнезе
11. Серьезная хирургическая операция с длительным последующим постельным режимом
12. Варикозное расширение вен
13. Тромбофлебит поверхностных вен
14. Неосложненный порок сердца
15. Сердечные заболевания с осложнениями (легочная гипертензия, угроза фибрилляции желудочков, подострый бактериальный эндокардит в анамнезе)
16. Головные боли, в том числе тяжелые, включая мигрень без очаговых неврологических симптомов (только мини-пили)
17. Доброкачественные новообразования молочных желез
18. Злокачественные новообразования в семейном анамнезе
19. Эктропион шейки матки
20. Рак эндометрия или яичников
21. Воспалительные заболевания органов малого таза и ЗППП
22. ВИЧ-инфицированность и СПИД
23. Заболевания желчевыводящих путей, в том числе с выраженными симптомами, в том числе леченные хирургически
24. Холестаз, обусловленный беременностью, в анамнезе
25. Носительство вирусного гепатита
26. Миома матки
27. Внематочная беременность в анамнезе
28. Ожирение
29. Дисфункция щитовидной железы (зоб, гипертиреоз, гипотиреоз)
30. Трофобластическая болезнь (доброкачественная - пузырный занос или злокачественная - хорионкарцинома)
31. Железодефицитная анемия
32. Эпилепсия
33. Малярия
34. Прием антибиотиков (кроме рифампицина и гризеофульвина)
35. Тяжелая форма дисменореи
36. Туберкулез любой локализации, в том числе органов малого таза
37. Эндометриоз
38. Доброкачественные опухоли яичников, включая кисты
39. Хирургические операции на органах малого таза (включая кесарево сечение) в анамнезе

2 категория (прием под контролем врача):
1. В период от первой менструации до 16 лет
2. Гипертензия, в том числе выше 180/110 мм рт ст (только мини-пили)
3. Сосудистые заболевания (только мини-пили)
4. Диабет, в том числе с осложнениями (нефропатия, ретинопатия, неврологическая патология)
5. Болезнь сердца, инсульт (текущая или в анамнезе)
6. Гиперлипидемия
7. Тяжелые головные боли, в том числе мигрень с проявлениями очаговых неврологических нарушений
8. Нерегулярные менструации
9. Регулярные обильные и продолжительные менструации
10. Маточные кровотечения неясной этиологии (до постановки диагноза)
11. Недиагностированные новообразования молочных желез
12. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия - CIN - дисплазия шейки матки
13. Рак шейки матки
14. Холестаз в анамнезе, обусловленный хроническим обструктивным холециститом
15. Цирроз печени в легкой степени
16. Внематочная беременность в анамнезе
17. Прием рифампицина, гризеофульвина, противосудорожные

3 категория (не рекомендуется прием):
1. Период грудного вскармливания до 6 недель после родов
2. АД 180/110 мм рт ст (инъекции и импланты)
3. Сердечно- сосудистые заболевания, инсульт в анамнезе (инъекции и импланты)
4. Обильные и продолжительные кровотечения с клиническими проявлениями анемии
5. Рак молочных желез в анамнезе (более 5 лет назад), без рецидивов.
6. Активная стадия вирусного гепатита
7. Цирроз печени в тяжелой форме
8. Злокачественные или доброкачественные новообразования печени
9. Прием рифампицина, гризеофульвина или антиконвульсантов

Абсолютные противопоказания к приему гестагенной контрацепции:
1. Беременность
2. Рак молочных желез

Необходимые анализы при подборе гормональной контрацепции

1. Биохимический анализ крови с акцентом на липидный спектр (холестерин общий, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, триглицериды), глюкозу натощак, параметры печени (билирубин общий, прямой, общий белок, альбумин, АлАТ, АсАТ, гаммаГТ)
2. Гемостазиограмма и коагулограмма (параметры свертывания крови: фибриноген, протромбиновый индекс, АЧТВ, АВР, индекс тромботического потенциала, уровень агрегации тромбоцитов, продукты деградации фибрина.)
3. УЗИ органов малого таза 2 раза за цикл - после менструации и перед следующей менструацией. Оценка роста фолликула, эндометрия, наличия овуляции, бразования желтого тела и созревания эндометрия. Исключения возможных заболеваний малого таза, диагностирующихся по УЗИ. Только влагалищным датчиком.
4. Консультация маммолога, УЗИ молочных желез и осмотр
5.Обследование у терапевта, контроль артериального давления и состояния вен, печени, веса и др.
6. Определение гормонального статуса (см) - необязательный пункт, по назначению лечащего врача
Необходима консультация лечащего врача и интерпретация им полученных результатов. Дальнейшее обследование и тактика лечения зависит от результатов базового алгоритма.
Эти анализы следует повторять в процессе приема гормональной контрацепции каждые полгода. Если отрицательной динамики нет, и противопоказания не выявляются, принимать КОК без перерыва можно сколь угодно долго. Перерывы в приеме резко увеличивают вероятность наступления беременности, заставляют организм адаптироваться сначала к отмене препарата, потом вновь к началу его приема, что может вызвать появление побочных эффектов, которых не было ранее, или повторение тех, которые были.